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    醫(yī)械科普

    醫(yī)保醫(yī)師實現(xiàn)積分制了

    作者:創(chuàng)始人 日期:2021-02-26 人氣:2855

    近日,江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟看到,江蘇省南通市正式出臺了《南通市醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理辦法》,不是不說,這可能是江蘇醫(yī)保的一個試水,會不會?什么時候?將在全省推廣值得關(guān)注,讓我們拭目以待。

    值得注意的是:

    該辦法規(guī)定:一個記分周期內(nèi),醫(yī)保醫(yī)師累計扣分小于6分的,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對相關(guān)醫(yī)師進行約談,并做好約談記錄;累計扣分達6分的,暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)1個月;累計扣分達9分的,暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)3個月;累計扣分達12分或連續(xù)三年每年累計扣分達9分的,取消醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì),并自取消資質(zhì)之日起1年內(nèi)不得辦理備案。

    為進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為,從源頭維護醫(yī)保基金**,保障參保人員合法權(quán)益,今天起,《南通市醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理辦法》正式執(zhí)行,對全市1.8萬余名醫(yī)保醫(yī)師實行積分累計考核管理,一年扣滿12分或連續(xù)三年每年累計扣分達9分將被取消資質(zhì)。

    相較于原暫行辦法,該辦法不僅擴大了管理范圍,將鄉(xiāng)村醫(yī)師一并納入醫(yī)保醫(yī)師隊伍,還增加了對醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理的內(nèi)容,即以自然年度為周期,每個醫(yī)保醫(yī)師初始分值為12分,醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為扣除相應(yīng)分值。依據(jù)違規(guī)行為嚴重程度,扣分分值設(shè)為12分、6分、2分3個檔次26項扣分情形,具體為:

    一、扣12分情形如下:

    1.隱匿、銷毀、偽造、編造醫(yī)學文書及有關(guān)資料或出具虛假醫(yī)學證明文件或虛構(gòu)醫(yī)療事實,為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的;

    2.采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院,為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的;

    3.為醫(yī)療機構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金提供方便的;

    4.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定,挑動參保人員集體上訪,造成惡劣影響的。

    二、扣6分情形如下:

    1.故意串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項目,把基金不應(yīng)支付的費用納入支付范圍,造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

    2.未按規(guī)定核實參保人員身份,導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

    3.故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實,造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

    4.對其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的;

    5.不配合、干擾或拒絕醫(yī)療保障部門的日常管理或監(jiān)督檢查的;

    6.出具與執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件,造成不良影響或后果的;

    7.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上)行為。

    三、扣2分情形如下:

    1.未按規(guī)定核實參保人員身份,導(dǎo)致冒名就診,造成基金損失的;

    2.未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的;

    3.違反《處方管理辦法》開具處方的;

    4.將不符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)保范圍內(nèi)的;

    5.違反因病施治原則,不合理治療、不合理用藥、不合理檢查造成醫(yī)療保障基金較大損失的(5000元及以上);

    6.使用醫(yī)療**范圍外或范圍內(nèi)個人自付較多的藥品、項目(2000元及以上)未按要求履行告知義務(wù)的;

    7.拒絕、推諉參保人員正當診治需求的;

    8.故意串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項目,把不應(yīng)支付的費用納入支付范圍,造成醫(yī)療保障基金損失的;

    9.未按照醫(yī)療價格的規(guī)定和標準,故意分解收費、重復(fù)收費、超標準收費、自立項目收費的;

    10.對遭受意外傷害的參保人員,對受傷原因、時間、地點、經(jīng)過等記錄不全或未如實記錄的;

    11.不遵守慢性病、特殊病、居民兩病、特藥等政策規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金較大損失的(2000元及以上);

    12.為參保人提供超出醫(yī)療機構(gòu)等級或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的;

    13.不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的;

    14.將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)的;

    15.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定,造成醫(yī)?;饟p失的行為。

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